O estudo, a pesquisa e tratamento das pessoas diagnosticadas como portadoras do transtorno borderline de personalidade ( TBP ) é um dos maiores desafios para os estudiosos de saúde mental. Os progressos foram muito grandes nos últimos 20 anos mas falta muito para atingirmos um conhecimento que torne possível melhores tratamentos para diminuir o sofrimento das pessoas acometidas, de seus familiares e da comunidade.
É muito importante o esforço de pesquisa nesta área e é com satisfação que observamos o aumento de trabalhos publicados sobre este tema.
O conceito de personalidade borderline é o resultado inevitável do esforço para definir um limite entre o funcionamento mental neurótico e psicótico.
O uso consagrou a denominação com a grafia e pronúncia da lingua inglesa ( pronunciamos borderlaine ) na comunidade científica mundial.
Nesta publicação vamos estudar o transtorno Borderline de Personalidade que pertence ao grupo amplo de Transtornos de Personalidade, que será objeto de outra publicação.

O que é um Transtorno de Personalidade?

A personalidade é a síntese de nossos comportamentos, cognições e emoções que faz de cada um de nós uma pessoa única. Estes atributos tendem a ser estáveis e permanentes, permitindo que nossos familiares, amigos e conhecidos possam prever como nós reagiremos a uma dada situação e permite a eles nos descrever para outras pessoas.
Embora nossa personalidade tenha esta característica de estabilidade e permanência, a ponto de nossa reação a determinadas situações possa ser previsível, a pessoa com uma personalidade saudável demonstra uma grande variedade de respostas às situações de vida e principalmente às situações estressantes.

Um transtorno de personalidade ocorre quando uma pessoa não pode mostrar tal flexibilidade e adaptabilidade. A falta de adaptabilidade e o limitado repertório de respostas frente às situações comuns de vida, e principalmente daquelas mais estressantes, torna-se uma importante fonte de sofrimento para o indivíduo e para os que estão à sua volta.
Os transtornos de personalidade tornam-se reconhecíveis na adolescência ou, às vezes antes, e permanecem pela maior parte da vida adulta. São padrões desadaptados, inflexíveis, muito enraizados e de severidade suficiente para atrapalhar o funcionamento da pessoa e trazem muito sofrimento.

Por que é importante reconhecer um paciente com transtorno de personalidade?

O diagnóstico de transtorno de personalidade pode indicar que o paciente tem um elevado risco de suicídio, afeta o curso e prognóstico de doenças co-existentes, destaca importantes fatores etiológicos, informa ao clínico acerca da evolução e prognóstico do paciente, indica áreas de importante disfunção nos papéis sociais, familiares e ocupacionais e ajuda o clínico na administração global do tratamento.

Como são os critérios atuais que os médicos usam para diagnosticar um transtorno borderline da personalidade?

O instrumento diagnóstico mais usado atualmente pelos médicos é DSM-IV ( Manual Estatístico e Diagnóstico editado pela Associação Psiquiátrica Norte -Americana ), que estabelece os seguintes critérios:
um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, auto-imagem e afetos, com acentuada impulsividade começando no início da vida adulta, e presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco ( ou mais ) dos seguintes:

1 - esforços desesperados para evitar abandonos reais ou imaginários.

2 - um padrão de relações interpessoais instáveis e intensas caracterizadas pela alternância de extremos de idealização e desvalorização.

3 - perturbações de identidade:
auto-imagem e sentido de self ( sentido de ser a própria pessoa, contato com a interioridade ) acentuadamente e persistentemente instáveis.

4 - impulsividade em pelo menos duas áreas que são potencialmente lesivas à pessoa ( self ): compras, sexo, abuso de substâncias, direção perigosa e exageros alimentares.

5 - comportamento suicída recorrente, com tentativas e ameaças ou comportamento auto-mutilantes.

6 - instabilidade afetiva devida à acentuada reatividade de humor ( por exemplo disforia episódica intensa, irritabilidade ou ansiedade usualmente durando poucas horas e só raramente mais que uns poucos dias).

7 - sentimentos de vazio crônicos.

8 - raiva inapropriada e intensa ou difícil de controlar ( por exemplo ataques frequentes de mal humor, raiva constante, agressões físicas repetitivas).

9 - ideação paranóide passageira, relacionada ao estresse ou sintomas dissociativos severos.

Tendo em vista a clareza das condições para o diagnóstico do TBP pelo DSM-IV podemos concluir que é fácil o ato de diagnosticar o transtorno?

Não. O diagnóstico de TBP pelo médico continua sendo uma questão muito complexa, apesar das diretrizes que em muito ajudam, e deve ser feito por profissionais que tenham um sólido conhecimento dos transtornos de personalidade, um método sistemático de avaliação e muita experiência em lidar com pacientes com estes transtornos.
É importante notar que o diagnóstico de TBP é feito pela presença de uma coleção de traços e não por um critério isolado. No entanto, merece ser destacado no diagnóstico o esforço desesperado que o portador do transtorno faz para evitar o abandono real ou imaginário e a gravidade das alterações das relações interpessoais, seja na família, escola, trabalho e lazer e, posteriormente, estas perturbações aparecem também com os profissionais que se aproximam para oferecer tratamentos.
Mesmo com todos os progressos no conhecimento do TBP o diagnóstico continua sendo mais arte do que ciência.

Como é o quadro clínico típico de uma pessoa que apresenta o TBP?

A situação mais usual do portador deste transtorno é a de uma pessoa com graves alterações em várias áreas do seu funcionamento:
- escolaridade interrompida, sem uma carreira profissional definida.
Os objetivos mudam rapidamente e nada é levado adiante. São pessoas que estão muito defasadas com os pares que não tiveram interrupções nas suas metas.
- Relações interpessoais muito perturbadas dentro da família e fora
dela. Brigas constantes e agressões físicas não são raras. Qualquer atrito com um chefe ou supervisor adquire uma proporção muito grande, levando o abandono do trabalho. A relação com professores é complicada e tumultuada, dificultando o prosseguimento de estudos. As relações de amizade são quase inexistentes.
- É frequente o envolvimento com bebidas alcoólicas e outras drogas,
o que, às vezes, leva a extremos de violências e envolvimento em atividades ilegais. A droga é um grande complicador para quem já tem um funcionamento bastante precário.
- Histórico de tentativas de suicídio e ameaças constantes em relação a esta possibilidade. Algumas são tentativas sérias e outras são apenas para manipular e controlar o meio.
- Condutas auto-mutilantes como cortes e queimaduras.
- Variação muito grande no humor, com frequentes ataques de fúria,
que, em geral, são de curta duração.
- Condutas manipulativas - os portadores de TBP estão sempre
negociando com as pessoas à sua volta, não para obter vantagens ou tirar proveito dos outros mas para tentar uma afirmação de si próprios. Eles parecem estar sempre perguntando ´´ Quem está no controle da definição desta situação, de mim mesmo. E da realidade?``

Como ficam extremamente fixidos nesta questão do exercício de controle, de poder e competência há um grande prejuizo para as relações inter-pessoais e a conquista de realizações pessoais e materiais.

Em resumo, são pessoas que tem os seus familiares e pessoas próximas aterrorizadas por suas condutas agressivas, sua imprevisibilidade, suas rápidas mudanças, seus ataques de ira, suas ameaças de suicídio, de auto-
mutilação e provocação de acidentes. Tudo isto se alterna com momentos onde a pessoa é afável e carinhosa.
Raramente a pessoa tem um funcionamento mental psicótico. Isto ocorre, em geral, em momentos de grande estresse e tem curta duração.
Tipicamente, o portador do TBP tem um discurso coerente, fala coisas com lógica e adequação, não está desorientado e quando a família relata a estranhos os problemas que estão enfrentando com a pessoa acometida, as pessoas às vezes duvidam do que ouviram relatar.

Como é o início do TBP?

O início das manifestações do TBP ocorre na adolescência ou início da vida adulta ( raramente antes ). É um início tumultuado, explosivo, com grandes manifestações de cóleras e condutas muito agressivas, comportamentos pertubadores e destrutivos, ameaças de agressões, de suicídio e auto-mutilação.
São frequentes as agressões verbais e físicas a familiares e pessoas próximas. Podem ocorrer fugas e envolvimento com drogas, furtos em casa e fora dela.
Ocorrem alterações alimentares ( anorexia ou bulimia), contatos sexuais promíscuos e inúmeros outros comportamentos marcados pela impulsividade.
Frequentemente há a necessidade de internação nesta fase. Quando ela ocorre a pessoa pode permanecer até dois anos após a alta ainda com várias áreas de funcionamentos prejudicados. Os cinco primeiros anos são, em geral, os mais complicados.

Como este transtorno se inicia e pela intensidade de suas manifestações podemos dizer que a situação é muito desesperadora e que as perspectivas futuras são muito negativas?

Os conhecimentos mais recentes mostram que mesmo com toda a conturbação e sofrimento que o portador do TBP causa a sí próprio e a seus familiares o curso do transtorno não é tão negativo como se pensava antes. Hoje sabemos que o risco maior de completar o suicídio no TBP é nos 5/7 anos do início da manifestação. Depois disto o risco cai muito. Sabemos também que 10% das pessoas com TBP completam o suicídio.
As pesquisas recentes mostram que metade das pessoas que tiveram o diagnóstico de TBP estarão funcionando normalmente na 4º década de suas vidas.
Isto nos permite ver as possibilidades de melhora e mudanças no curso do TBP de uma maneira mais otimista do que era visto no passado. Tudo isto tem uma boa repercussão ao manter a esperança nos médicos, nos pacientes e nos familiares.

O que se pode dizer do tratamento das pessoas com TBP?

São tratamentos complicados e frequentemente invadidos pelas dificuldades de relações interpessoais do portador do TBP. Fazer o médico fracassar em suas tentativas de ajudar torna-se, com frequência, o item mais importante. As queixas e reclamações são frequentes e em seis meses a metade dos pacientes que iniciam um tratamento já terão abandonado. Estima-se que apenas 10% dos pacientes façam um tratamento até o final.
Os tratamentos que apresentam os melhores resultados são aqueles que envolvem psicoterapia, medicação ( quando indicado ), orientação ou terapia familiar e medidas de reabilitação.
Podemos sintetizar o mais comumente observado nos tratamentos em 4 itens:

1 - Os efeitos da medicação são modestos. Não existem medicamentos para mudar o caráter de uma pessoa. Os pacientes passam de severamente prejudicados a moderadamente prejudicados.

2 - A medicação funciona melhor em um plano de tratamento que inclui suporte à família e estrutura social do paciente e psicoterapia. Esta combinação de esforços melhora a aderência e confiança no tratamento minimizando o comportamento auto-destrutivo.

3 - Não há estudos que possam dar garantia da segurança de medicamentos mantidos por prazos longos com caráter preventivo, e a medicação por tempo prolongado só deve ser mantida com persistência dos sintomas ou extrema vulnerabilidade.

4 - O TBP permanece como uma síndrome heterogênea e não há ´´ tratamento de escolha ``. Neurolépticos, anticonvulsivantes, estabilizadores de humor, antidepressivos e outros agentes farmacológicos podem ser usados segundo a especificidade de cada paciente.

Se os tratamentos são tão difíceis e de resultados tão modestos, por que fazê-los?

Embora os resultados sejam realmente modestos eles valem a pena. Diminuem o sofrimento do portador do TBP, ajudam as famílias que estão na linha de frente de problemas muito difíceis e ajudam o paciente a transpor o período mais tumultuado de seu transtorno. Aqueles que ultrapassam o período de maior risco de suicídio, auto-mutilação e envolvimento com drogas tem mais chance de chegar ao período de estabilização. Os tratamentos servem também para criar conhecimentos e desenvolver a experiência dos profissionais envolvidos neste trabalho, com benefícios para os pacientes que virão.

O que se conhece sobre as causas do TBP?

Compreender a origem dos transtornos de personalidade é uma das áreas de maior desafio para pesquisadores e clínicos. Os modelos etiológicos devem ir além das relações lineares de causa-efeito para integrar um espectro de fatores bio-psico-sociais. Em relação às causas devemos ressaltar que:

1 - Os fatores genéticos desempenham um papel importante. O TBP é cinco vezes mais frequente em pessoas que tem um parente de 1º grau com o transtorno.

2 - O impacto do ambiente familiar no desenvolvimento da criança é muito grande e um fator causal importante. Cerca de 80% dos pacientes com TBP vêm o casamento de seus pais como sendo de natureza conflitual.
Muitos pacientes com TBP passaram por abusos físicos e sexuais dentro de suas famílias. No entanto, há pacientes com TBP que tiveram familiares absolutamente comuns, sem nada de anormal.

3 - Fatores sociais mais amplos tais como mudanças sociais rápidas que interferem na transmissão inter-gerações de valores tem um papel causal.

4 - Fatores psicológicos e constitucionais. A teoria mais conhecida e aceita é a de Kernberg que sugere que a patologia básica no TBP é o excesso de agressividade, consequência de um problema constitucional que faz com que a criança reaja em excesso às frustrações parentais habituais ou de uma quantidade excessiva de frustração precoce que traz uma agressividade excessiva como reação a estas frustrações. Isto leva a criança a ver-se como uma pessoa potencialmente perigosa e assassina e que vive em um mundo muito hostil e perigoso. De fato, ou ela se vê como ´´ toda má `` ou o seu mundo como ´´ todo mau ``.

5 - Estudos recentes mostram a importância de um cérebro intacto na formação e manutenção de uma personalidade normal.
Os testes de funcionamento do sistema frontal ( lado frontal do cérebro ) no TBP parecem mostrar deficits como impulsividade, inflexibilidade cognitiva, pouco auto-monitoramento e dificuldades no processamento de informações.
Estes deficits podem contribuir para as dificuldades comportamentais, interpessoais e emocionais exibidos por pacientes com TBP e ter um impacto significativo nos esforços terapeuticos.

Como é o impacto na família por ter um membro com TBP?

Os membros da família são os trabalhadores ´´ da linha de frente `` que tem que conviver com a pessoa afetada pelo transtorno e também podem vir a ser muito comprometidos pelos comportamentos assustadores, confusos inconvenientes e que causam perplexidade.
As pesquisas mostram, consistentemente que a carga suportada pelos membros da família afetam a comunicação e o desempenho dos papéis familiares, trazendo tensões enormes que podem levar a separações conjugais e outros problemas na convivência familiar.

Outro fator poderoso que afeta o nível de aflição experimentada pela família que tem um de seus membros numa situação mental precária é o significado que uma sociedade atribui a este transtorno. Um melhor esclarecimento da
natureza deste transtorno junto à comunidade científica e ao público em geral reduz consideravelmente este fator.

O que esperamos do futuro para esta área ?

Esperamos que o crescimento do interesse dos profissionais de saúde mental por este apaixonante e difícil tema possa trazer novas pesquisas e conhecimentos que beneficiem os pacientes com TBP, seus familiares e a comunidade.
Que novos conhecimentos melhorem a nossa compreensão das causas do TBP, indiquem melhores caminhos para os tratamentos, que nos permitam diferenciar os sub-grupos de TBP que melhor reagem aos tratamentos e compreender porque alguns não reagem.