COMPREENDENDO O TRANSTORNO OBSESSIVO - COMPULSIVO
- TOC -

Embora existam descrições deste transtorno desde o século dezoito ele ficou abandonado pelos profissionais de saúde mental e meios de comunicação até recentemente, quando foram retomados estudos e sua divulgação.

O TOC continua sendo um enigma para os estudiosos quanto a suas causas, curso clínico e tratamento mas progressos enormes já foram realizados.

Ocupa o quarto lugar entre os transtornos psiquiátricos mais comuns e é colocado pela Organização Mundial da Saúde entre as dez condições médicas ( de todas as especialidades ) mais incapacitantes para o indivíduo atingido.

A alta incidência e o enorme sofrimento dos portadores do TOC justificam o enorme esforço de pesquisa envolvendo este tema.

Como podemos caracterizar o transtorno obsessivo - compulsivo - TOC ?

A caracterização do transtorno está baseada na ocorrência primária de obsessões e compulsões, com uma diversidade muito grande, o que torna a sua caracterização e diagnóstico difíceis para os especialistas.

O que são as obsessões e as compulsões que caracterizam o TOC ?

Obsessões são pensamentos, idéias, impulsos e imagens mentais recorrentes, intrusivos e vivenciados como desagradáveis e como próprios do indivíduo, ocasionando ansiedade ou mal-estar, que consomem muito tempo e interferem negativamente nos relacionamentos e atividades do portador.
Compulsões são comportamentos ou atos mentais repetitivos, realizados para diminuir o mal-estar e ansiedade causados pelas obsessões, obedecendo a regras rígidas e que podem ter também a finalidade de tentar evitar uma situação temida.

Qual é a temática mais comum das obsessões?

Em geral é referente a acidentes, perda de pessoas queridas e contaminação.
São muito conhecidas as obsessões que envolvem deformidades físicas, doenças e contaminação por germes variados, AIDS, radioatividade e outros agentes.
Outra temática comum é relacionada com a agressividade: medo de ferir ou matar alguém, de se matar de prejudicar alguém sem querer, de fazer algo proibido ou embaraçoso, como furtar alguma coisa, assediar alguém, xingar ou falar palavrões em uma festa ou em um culto religioso.

E as compulsões mais comuns?

Praticamente qualquer comportamento pode se tornar uma compulsão mas os rituais de lavagem ( de objetos, de mãos e banhos ) são muito frequentes.
As compulsões de verificação estão relacionados ao medo de ocasionar danos por imprudência ( verificações repetitivas se as portas estão fechadas, o fogo desligado no fogão, se os freios do carro funcionam ).
Ocorrem também as compulsões de contagem ( repetir mentalmente somas e divisões ) e busca de simetria nos objetos, nos toques e no caminhar.

Só os portadores do TOC apresentam obsessões e compulsões?

Não. Qualquer pessoa pode manifestar obsessões e compulsões. O que as tornam características do TOC é a elevada ocorrência, consumindo muito tempo do indivíduo e prejudicando seriamente o seu funcionamento social, profissional e de vida familiar. Alguns portadores chegam a ficar a maior parte do dia ocupados com as obsessões e os rituais compulsivos. Há casos em que o portador do TOC destroi a pele da mão de tanto lavá-la.

Se o TOC causa tanto sofrimento o portador procura logo ajuda médica?

Não. Alguns estudos mostram que, em média, há um intervalo de 7 anos desde o início do sintomatologia ( adolescência, início da vida adulta e mais raramente na infância, mais cedo para os homens que para as mulheres ) e a procura de ajuda, frequentemente determinada por familiares e amigos que já não suportam o que esta acontecendo com o portador.

Por que é necessário a intervenção de amigos e familiares?

O portador do TOC tenta manter em segredo o seu transtorno e tem consciência da falta de sentido de suas obsessões e compulsões e tenta escondê-las ao máximo, mesmo de pessoas com que convivem intimamente. Só procuram ajuda quando estão muito deprimidos ou com medo de fazer mal a alguém de uma forma demasiado intensa.

É grande o número de portadores de TOC na comunidade?

Os estudos mostram uma incidência de 2% na população, o que coloca o TOC na 4º lugar entre os transtornos psiquiátricos mais frequentes. Esta ocorrência é praticamente a mesma em todos os países que desenvolverem estudos sobre o TOC, o que aliado a uma igualdade dos casos clínicos (mostrando pouca influência dos fatores culturais) faz pensar numa base biológica para o transtorno.

Qual é a causa do TOC?

Não existe uma causa única específica para o TOC. Ainda falta muito para atingirmos um melhor entendimento das origens do TOC.
Há estudos que mostram a importância dos fatores genéticos ( elevada incidência em parentes próximos ), de fatores cerebrais ( alterações específicas em determinados circuitos cerebrais ) e estudos sobre componentes psicológicos específicos dos portadores do TOC.

A possível causa do TOC deve resultar da interação de fatores genéticos, ambientais e bases neurobiológicas ( alterações em circuitos cerebrais e seus neuro-transmissores ) com fatores próprios do funcionamento psicológico do indivíduo ( tendência ao pensamento mágico, perda da delimitação entre o que é pensamento e o que é realidade).

Uma vez instalado, qual é o curso clínico do TOC?

Podemos afirmar, de uma forma geral, que os sintomas obsessivos apresentam flutuações , períodos de melhora e piora sem que ocorra uma melhora total na maioria dos casos, o que leva a uma cronificação do transtorno.
O curso clínico é muito variável de portador a portador e talvez estas diferenças possam vir a ser importantes para uma melhor compreensão e tratamento do TOC.

Há fatores desencadeantes do TOC?

Estima-se que em até 70% dos casos houve um fator precipitante ( eventos de vida estressantes em momentos de vulnerabilidade ) identificável.
Em muitos casos o quadro surge sem que se possa identificar algum desencadeante.

Quais são as complicações mais comuns do TOC?

A depressão ( muitas vezes impossível de se distinguir sintomaticamente da depressão maior ) é provavelmente a complicação mais comum do TOC.
A falha em se casar também é um a complicação do TOC, o que reflete um grande número de celibatários entre os portadores.
Apesar do tema de suicídio ser muito frequente nas obsessões o risco de suicídio é baixo nos portadores do TOC ( menos de 1% ).
Há poucas evidências que o TOC predisponha ao homicídio, comportamento criminoso e uso de drogas e álcool.
Os portadores do TOC raramente ficam totalmente incapacitados, necessitando internações de longo prazo.

Quais os critérios que os especialistas usam para estabelecer o diagnóstico do TOC ?

A classificação das doenças da Organização Mundial da Saúde OMS coloca o TOC junto aos ´´ transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes `` e recomenda para seu diagnóstico:

. Os sintomas obsessivos, atos compulsivos ou ambos devem estar presentes na maioria dos dias por pelo menos duas semanas consecutivas e ser fonte de ansiedade ou de interferência com as atividades.

• O sintomas devem ser reconhecidos como pensamentos ou impulsos ao próprio indivíduo.
• Deve haver pelo menos um pensamento ou ato que ainda é resistido, sem sucesso, ainda que possam estar presentes outros aos quais o paciente não resiste mais.
• O pensamento de execução do ato não deve ser em si mesmo prazeroso.
• Os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser desagradavelmente
repetidos.

Há outros critérios além dos estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde?

Sim. O Manual Estatístico e Diagnóstico da Associação Psiquiátrica Americana considera o TOC no grupo dos transtornos de ansiedade e estabelece que o diagnóstico deve ser feito com os seguintes critérios:

A - Presença de obsessões ou compulsões - obsessões definidas como (1), (2), (3) e (4)

1 - pensamentos recorrentes e e persistentes, impulsos, ou imagens que são vivenciadas, em algum tempo durante a perturbação, como intrusivos e inapropriados e que podem causar acentuada ansiedade ou mal-estar.
2 - os pensamentos, impulsos ou imagens não são simplesmente preocupação excessivas sobre um problema da vida real.
3 - a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com outros pensamentos ou ações.
4 - a pessoa reconhece que os pensamentos obsessivos, impulsos ou imagens são um produto de sua própria mente ( não impostos de fora como na inserção de pensamento ).

Compulsões definidas como (1) e (2)

1- comportamentos repetitivos ( por exemplo lavar as mãos, colocar coisas em ordem averiguar ) ou atos mentais ( por exemplo rezar, cantar, repetir palavras silenciosamente) que a pessoa sente-se impulsionada a realizar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que deve aplicar
rigidamente.
2- os comportamentos ou atos mentais visam a prevenção ou redução do mal-estar ou prevenção de alguma situação ou acontecimento temido; contudo, estes comportamentos ou atos mentais ou não estão conectados de uma maneira realística com o que eles estão tentando neutralizar ou prevenir ou são claramente excessivos.

B - Em algum ponto do curso do transtorno a pessoa reconheceu que as compulsões são excessivas ou irrazoáveis.
Nota: Isto não se aplica a crianças.

C - As obsessões ou compulsões causam acentuado mal-estar, consomem tempo ( mais que 1 hora ao dia ) ou interferem significativamente com a rotina normal da pessoa, com o funcionamento ocupacional ( ou de estudos ) com as atividades sociais e relacionamentos.

D - A perturbação não é devida a efeitos fisiológicos diretos de uma substância ( por exemplo, uma droga de abuso ou medicamentos ) ou a uma condição médica geral.

Como é o tratamento do TOC?

Os antidepressivos em doses elevados têm lugar assegurado no tratamento do TOC, principalmente os que agem predominantemente na serotonina (sertralina, fluoxetina, clomipramina, paroxetina, etc. )
Os pacientes raramente ficam assintomáticos mas a maioria obtém um alívio significativo dos sintomas.
Os pacientes que não apresentam resposta aos antidepressivos que agem na serotonina podem fazer uma tentativa com medicamentos que atuam em outros neurotransmissores. Como o TOC tem um curso geralmente flutuante, com períodos de piora e de melhora o tratamento de manutenção é uma indicação para a maioria dos casos.
A adição da psicoterapia ao tratamento medicamentoso tem se mostrado um recurso eficaz.
É indicado também para o portador de TOC atividade física regular, alimentação saudável e hábitos de vida que contribuem para uma estabilidade mental.

Qual é o prognóstico dos portadores do TOC?

É um fato reconhecido em psiquiatria que o TOC tem um prognóstico ruim, as melhoras são parciais e não existe uma cura para o transtorno.

O seguintes fatores podem ser considerados de bom prognóstico:

• idade de início mais tardia
• menor gravidade dos sintomas obsessivos
• ausência de transtornos de personalidade
• boa resposta inicial à intervenção terapêutica
• ausência de transtornos psiquiátricos nos pais
• bom ajustamento social

Há alguma ajuda além dos tratamentos medicos?

Sim. Os pacientes podem se beneficiar de associações de familiares e portadores do transtorno obtendo mais informações e suporte emocional para conviver com um transtorno que irá acompanhá-los durante toda a sua vida.

Como procurar ajuda para alguém que apresenta os sintomas do TOC e quer fazer um tratamento?

É importante iniciar a procura pelos recursos mais próximos ao paciente como o médico da família, o centro de saúde do bairro, ambulatório médico do trabalho, da escola etc. Caso o médico que faz o primeiro atendimento não tenha experiência no tratamento do TOC ele saberá indicar um especialista.

São Paulo, 17 de janeiro de 2003.

Dr. Osvaldo Lopes do Amaral
Diretor Clínico do INEF